Малко хора знаят, че човек трябва да споделя тялото си с много микроорганизми. Един от представителите на вътрешната флора на храносмилателния тракт е бактерия, наречена Helicobacter pylori. Ерадикация, какво е това? Изкореняването е терминът за пълно унищожаване на всички форми.

Съвременната медицина смята, че този микроорганизъм провокира възпалителни процеси в стомаха и дванадесетопръстника. За предотвратяване на гастрит и образуване на язви е необходимо да се извърши ерадикация - специфична терапия, насочена към елиминиране на Helicobacter pylori. Тази техника на лечение има много характеристики, които трябва да знаете за успеха на терапията. Дори и при спазване на всички правила и препоръки, не винаги е възможно напълно да се премахне бактерията от тялото. Водещите медицински центрове имат степен на ерадикация от 80%.

История

През по-голямата част от 20-ти век целият научен свят смяташе, че киселинната среда на стомаха е неподходяща за растежа и размножаването на микроорганизми. Всичко се променя след 1979 г., когато Робин Уорън и колегата му Бари Маршал изолират и отглеждат в лабораторията бактерия от стомаха. Впоследствие те предполагат, че този микроорганизъм е способен да провокира язва и развитие на гастрит.

Бари Маршал и Робин Уорън

Преди това в медицинските среди водещата причина за такива патологични състояния беше стресът и тежкият психо-емоционален стрес. Първоначално научната общност беше скептична към откритието им. За да потвърди теорията си, Бари Маршал предприе отчаяна стъпка. Той изпил съдържанието на епруветка, в която била култивирана Helicobacter pylori.

Няколко дни по-късно развива типичните симптоми на гастрит. Впоследствие Маршал се възстановява, като приема редовно метронидазол в продължение на две седмици. Само 26 години след откриването си Маршал и Уорън получават Нобелова награда за изключителен принос в развитието на медицината.

Трудно е да се надцени значението на тяхната работа. Разпространението на язва и гастрит е доста високо сред населението и доскоро лекарите бяха почти безсилни да направят нещо по въпроса. Към днешна дата в арсенала на лекуващия лекар има голям брой фармакологични препарати, насочени към елиминиране на самата болест, а не на нейните симптоми.

Патогенеза

Helicobacter pylori е устойчив микроорганизъм, който се е адаптирал към живота в агресивната среда на стомаха. Тази бактерия има специални флагели, които улесняват движението по повърхността на вътрешната стена на стомаха. В хода на живота си Хеликобактер се адаптира към съществуването при висока киселинност, като синтезира специален ензим - уреаза. Този ензим елиминира негативния ефект на солната киселина върху клетъчната стена на бактериите, осигурявайки висока преживяемост.

Примерно изображение на H. pylori

Развитието на гастрит възниква по две основни причини:

1. Helicobacter pylori, в допълнение към уреазата, отделя редица патологично активни вещества, които влияят неблагоприятно върху стомашната лигавица.
2. Солната киселина може да повлияе негативно не само на патогенните микроорганизми, но и върху тъканите на стомаха. За да се избегне това, вътрешната стена е покрита със специален защитен слой от слуз. В хода на живота си Helicobacter отделя специални ензими, които разтварят този слой.

Разпространението на Helicobacter е изключително високо. Статистическият анализ показва, че повече от 60% от цялото население на Земята са носители на микроба. Беше отбелязано, че най-малък брой заразени хора живеят в Северна Америка и Западна Европа. Това се дължи на факта, че в цивилизованите страни употребата на антибактериални лекарства е широко разпространена. В допълнение, "Западът" се придържа към високи стандарти за хигиена. В други региони на планетата каретата са много по-често срещани.

Helicobacter pylori се предава по орално-орален път. По правило инфекцията възниква при целувка или при използване на прибори за хранене на други хора. Повечето хора стават носители в детството, когато майката започне да храни бебето със собствената си лъжица. След ликвидиране на Helicobacter pylori вероятността от повторна инфекция е висока, така че лекарите препоръчват цялото семейство да бъде лекувано.

Заблуди

Много пациенти, при случайно откриване на Helicobacter pylori, започват да се тревожат и изискват незабавна ерадикационна терапия от лекаря. Всъщност носителството не е пряка индикация за ликвидиране. Разпространението на носителство е над 60%, но повечето от тези хора не страдат от гастрит или язва.

Схемата на лечение включва поне два антибиотика. По време на антибиотичната терапия може да се развият алергични реакции. За да се избегне това, преди въвеждането на лекарството се провеждат специални тестове, насочени към идентифициране на индивидуална непоносимост. Дългосрочната употреба на антибиотици може да наруши чревната микрофлора. Всеки знае, че стомашно-чревният тракт е дом на много "полезни" бактерии, участващи в храносмилането. Антибиотиците влияят негативно на вътрешния биом, така че след края на антибактериалния курс се препоръчва да се пият пробиотици.

Преди появата на специфични симптоми на хеликобактериоза не трябва да се провежда лечение. Отбелязва се също, че при деца в предучилищна възраст премахването на Helicobacter pylori няма смисъл, тъй като има голяма вероятност от повторно заразяване.

Директни индикации за ерадикация са Hp-асоцииран гастрит, стомашна и/или дуоденална язва, МАЛтома, след стомашна резекция по повод карцином. Относителните показания включват:

• Дългосрочна употреба, свързана с ГЕРБ;
• Диспепсия, която не е свързана с органична патология;
• Следоперативен период, свързан с пептична язва;
• Прием на НСПВС;
• Обременена фамилна анамнеза за стомашен карцином.

Диагностика

Преди ерадикация е необходимо диагностично потвърждение за наличието на Helicobacter pylori. Според европейските препоръки това може да стане по няколко начина.

• По време на ендоскопската процедура е необходимо да се вземе проба от вътрешността на стомаха и след това да се посее върху хранителна среда. Ако всичко е направено правилно, след известно време колония от Helicobacter pylori ще нарасне в петриевото блюдо.
• Чрез хистологични методи се взема биологична проба, която се обработва допълнително със специални багрила.
• Дихателният тест се състои в откриване на белязани въглеродни изотопи, освободени с въздуха. Принципът е, че изотопите са частта, която се разцепва под въздействието на уреаза, урея.

Правила за диагностика на ерадикация

След лечението е необходимо да се проведе второ изследване за оценка на успеха на ерадикацията. Това правило се е наложило поради някои особености на изкореняването.

Под въздействието на антибактериални лекарства, броят на бактериите на повърхността на стомашната лигавица рязко намалява. Фалшиво-отрицателните резултати от теста след ерадикация са свързани с тази характеристика. Тъй като бактериите вече не колонизират изобилно вътрешната повърхност на стомаха, при вземане на биологични проби е възможно да се пропусне зоната на "оцелелите" бактерии.

Използването на инхибитори на протонната помпа води до преразпределение на H. pylori по повърхността на лигавицата. Поради намаляването на киселинността бактериите „преминават“ от антралната част на стомаха към тялото му. Ето защо е много важно да не се ограничавате до биологични проби от една част на стомаха, а да вземете проби от различни части на стомаха.

Структурата на стомаха

Във връзка с тези характеристики диагнозата трябва да се извърши 4-6 седмици след края на антибиотичната терапия. Освен това изследването трябва да се извърши или бактериологично, или морфологично, или. Недопустимо е да се използват цитологични изследвания за установяване на ефективността на ерадикацията.

Лечение

Огромен принос за лечението на заболявания, причинени от персистирането на Helicobacter pylori, има конференцията, проведена в холандския град Маастрихт. Първата среща се състоя през 1996 г., когато редица водещи експерти, въз основа на статистически данни и резултати от клинични изпитвания, разработиха първата схема за ерадикация на Helicobacter pylori. Оттогава са организирани още три подобни конференции, на които специалисти обменят своя медицински опит. В резултат на това първите схеми на лечение бяха финализирани и допълнени.

Информацията, дадена в текста, не е директно ръководство за действие. За успешното лечение на хеликобактериоза е необходимо да се потърси съвет от специалист.

Първа линия

В препоръките е посочено, че едно от лекарствата трябва да бъде инхибитор на протонната помпа. По време на клиничните изпитвания беше отбелязано, че оригиналното лекарство, езомепразол, има най-голяма ефективност днес. Съгласно препоръките на Маастрихт III лечението трябва да се проведе в рамките на 7 дни. Лекарствата от първа линия са:

• PPI (езомепразол, пантопразол, омепразол и др.);
• кларитромицин;
• Амоксицилин или метронидазол.

Съвременните изследвания показват, че ако удължите лечението до 10-14 дни, можете значително да увеличите шансовете за успешна ерадикация. През 2005 г. беше препоръчан четирикомпонентен режим на ерадикация, който трябва да се използва, когато предишните лекарства са неефективни:

• Де-нол
• Амоксицилин
• Кларитромицин

Поради високия ръст на резистентност към кларитромицин, четворната терапия е най-предпочитана. В хода на клиничните изпитвания е установено, че чрез добавяне на De-nol към 3-компонентната схема е възможно да се увеличи успехът на ерадикацията с почти 20%.

Helicobacter pylori е една от най-често срещаните инфекции в света. Тези бактерии играят ключова роля в развитието на гастрит, пептична язва, В-клетъчен лимфом и рак на стомаха. Ерадикационната терапия се счита за успешна, ако осигурява процент на излекуване над 80%.

Резистентност към антибиотици

Първа линия терапия

Трябва да се подчертае, че във връзка с нарастването на лекарствената резистентност на H. pylori към антибиотици е препоръчително да се използват оригинални инхибитори на протонната помпа (езомепразол) и оригинален кларитромицин (Klacid) за ерадикация.

Инхибиторите на протонната помпа (PPI) в основата на тройния режим са терапия от първа линия повече от десетилетие. Според Маастрихт III традиционното лечение от първа линия с ИПП (два пъти дневно), амоксицилин (1 g два пъти дневно) и кларитромицин (500 mg два пъти дневно) се предписват за 10 дни. Съвременен мета-анализ показа, че 10-дневната и 14-дневната тройна терапия води до по-висок процент на ерадикация от 7-дневното лечение. XXII годишна конференция на European Helicobacter Study Group (EHSG), проведена през септември 2009 г. в Порто (Португалия), потвърди водещата позиция на тройната терапия за ерадикация на H. pylori.

Maastricht III (2005) препоръчва четворен режим като алтернативна първа линия терапия. За лечение по тази схема се използват следните лекарства: PPI в стандартна доза 2 пъти на ден + De-nol (бисмутов трикалиев дицитрат) 120 mg 4 пъти на ден + амоксицилин 1000 mg 2 пъти на ден + кларитромицин 500 mg 2 пъти на ден в продължение на 10 дни. Като се има предвид нарастващата резистентност към кларитромицин, четворната терапия в момента заема водеща позиция.

През 2008 г. European H. pylori Study Group препоръча секвенциална терапия като терапия от първа линия: 5 дни - PPI + амоксицилин 1000 mg 2 пъти дневно; след това 5 дни - PPI + clarithromycin 500 mg 2 пъти на ден + tinidazole 500 mg 2 пъти на ден. Проучванията показват, че секвенциалната терапия води до ерадикация в 90%, тоест надвишава ефективността на стандартната тройна терапия. Честотата на страничните ефекти и липсата на комплайънс е същата като при тройната терапия.

В мета-анализ на 10 клинични изпитвания на 2747 пациенти, секвенциалната терапия е по-добра от стандартната тройна терапия за ликвидиране на H. pylori инфекция при пациенти, лекувани за първи път. Степента на ерадикация на H. pylori е 93,4% (91,3-95,5%) при последователна терапия (n = 1363) и 76,9% (71,0-82,8%) при стандартна тройна терапия (n = 1384). Повечето от пациентите, включени в тези проучвания, са италианци, така че са необходими допълнителни международни изследвания. Степента на ерадикация при резистентни на кларитромицин пациенти с последователна терапия е 83,3%, тройна терапия - 25,9% (коефициент на вероятност (OR) 10,21; значим интервал (CI) 3,01-34,58; p< 0,001) .

Втора линия терапия

Европейско проучване показа, че комбинацията от PPI ​​(два пъти на ден) с левофлоксацин (500 mg два пъти на ден) и амоксицилин (1 g два пъти на ден) е ефективна като терапия от втора линия и може да има по-малко странични ефекти от традиционната четворна терапия. Честотата на ерадикация по тази схема като втора линия терапия е 77%. Схемата с левофлоксацин понастоящем заема водеща позиция като терапия от втора линия.

Квадротерапията (PPI два пъти на ден, бисмут 120 mg четири пъти на ден, метронидазол 250 mg четири пъти на ден, тетрациклин 500 mg четири пъти на ден) не трябва да се използва широко в Русия поради пълна резистентност към метронидазол.

Трета линия терапия

XXII конференция на Европейската група за изследване на H. pylori (EHSG), проведена в Порто (Португалия) през септември 2009 г., препоръчва като схема на лечение от трета линия - PPI (два пъти на ден), амоксицилин (1 g два пъти на ден) и рифабутин (150 mg два пъти дневно) в продължение на 10 дни. Възможна е и резистентност към рифабутин и тъй като той е лечение от първа линия за туберкулоза, употребата му трябва да бъде ограничена. Неотдавнашно германско проучване е проведено при повече от 100 пациенти с поне една предишна неуспешна ерадикация и резистентност на H. pylori към метронидазол и кларитромицин. При тези пациенти тройната терапия с езомепразол (40 mg), моксифлоксацин (400 mg) и рифабутин (300 mg веднъж дневно) в продължение на 7 дни дава степен на ерадикация от 77,7%.

Допълнителна терапия

Появата на нежелани реакции може да намали спазването на пациента и да доведе до появата на бактериална резистентност. Това стимулира много работа за намиране на алтернативни лечения за H. pylori. Скорошно проучване показа, че добавянето на пробиотични щамове на Bacillus и Streptococcus faecium към терапията повишава съответствието, намалява честотата на страничните ефекти и увеличава степента на ерадикация. Най-изследваните пробиотици са бактериите, произвеждащи млечна киселина от рода Lactobacillus. Пробиотиците играят роля за стабилизиране на бариерната функция на стомаха и намаляване на възпалението на лигавицата. Някои пробиотици, като Lactobacilli и Bifidobacteria, отделят бактериоцини, които могат да инхибират растежа на H. pylori и да намалят адхезията му към стомашните епителиоцити. Честотата на ерадикация с употребата на пробиотици не винаги се увеличава, но честотата на страничните ефекти, особено диария, гадене и нарушение на вкуса, намалява значително. Голям мета-анализ на стандартна тройна терапия с и без пробиотици показа значително намаляване на страничните ефекти и леко увеличение на степента на ерадикация. При мета-анализ на 8 рандомизирани проучвания степента на ерадикация на H. pylori при комбиниране с тройна терапия с лактобацили е 82,26%, без пробиотици - 76,97% (p = 0,01). Общата честота на нежеланите реакции не се различава. Въпреки това, добавянето на лактобацили намалява честотата на диария, подуване на корема и нарушение на вкуса. По този начин употребата на пробиотици (напр. Linex) може да увеличи честотата на ерадикация и да намали страничните ефекти.

Терапия на бъдещето

Терапевтичната ваксинация може да спаси милиони животи, да бъде по-рентабилна и да има по-малко потенциални усложнения от антимикробните рецепти. Първите проучвания върху животински модели демонстрираха ефикасността на имунизацията и дадоха голямо обещание за човешка ваксина. Разработването на ваксина срещу този уникален микроорганизъм обаче се оказа много трудно. Първоначално се смяташе, че ваксинацията се прилага перорално, тъй като H. pylori е неинвазивен патоген. Въпреки това, поради киселинното съдържание на стомаха, намирането на ваксина, която може да премине тази среда и да остане ефективна, се оказа проблематично. Друга трудност при разработването на перорални ваксини е възможността за допълнително стимулиране на имунната система. При тестване върху хора на перорална терапевтична ваксина, която се състои от рекомбинантна H. pylori апоензим уреаза и термолабилен токсин на Escherichia coli, голям брой пациенти развиват диария. Въпреки това, тези пациенти са имали намалено бактериално натоварване на H. pylori. Напредъкът в познаването на имуногенността на H. pylori ще подпомогне разработването на налична в търговската мрежа ваксина.

Заключение

XXII EHSG конференция (Порто, Португалия, септември 2009 г.) продължава да препоръчва 10-дневна тройна терапия като водещ режим за ерадикация на H. pylori. Алтернатива на тройната терапия е четирикомпонентна схема с PPI, De-nol, amoxicillin и clarithromycin. Антибиотичната резистентност при H. pylori е нарастващ проблем и трябва да се изследва на регионално и международно ниво. Терапията, базирана на левофлоксацин, е ефективна като терапия от втора линия с по-малко странични ефекти в сравнение с четворната терапия. Схемите с рифабутин са терапия от трета линия в клинично трудни случаи.

Литература

Aebischer T., Schmitt A., Walduck A.K. et al. Разработване на ваксина срещу Helicobacter pylori; изправен пред предизвикателството // Междун. J. Med. микробиол. 2005. Т. 295, № 3. С. 343-353.

Bang S.Y., Han D.S., Eun C.S. и др. Променящи се модели на антибиотична резистентност на Helicobacter pylori при пациенти с пептична язвена болест // Korean J. Gastroenterol. 2007. Т. 50. С. 356-362.

Боянова Л., Гергова Г., Николов Р. и др. Разпространение и еволюция на резистентността на Helicobacter pylori към 6 антибактериални средства за 12 години и корелация между методите за тестване на чувствителността // Diagn. микробиол. заразявам. дис. 2008. Т. 60, № 2. С. 409-415.

Calvet X., Garcia N., Lopez T. et al. Мета-анализ на краткосрочна спрямо продължителна терапия с инхибитор на протонната помпа, кларитромицин и метронидазол или амоксицилин за лечение на инфекция с Helicobacter pylori // Aliment. Pharmacol. Там. 2000. Т. 14, № 4. С. 603-609.

Chisholm S.A., Teare E.L., Davies K. et al. Наблюдение на първичната антибиотична резистентност на Helicobacter pylori в центрове в Англия и Уелс за период от шест години (2000-2005) // Euro Surveill. 2007. № 12. С. E3-E4.

Де Франческо В., Зуло А., Хасан С. и др. Удължаването на тройната терапия за Helicobacter pylori не позволява постигане на терапевтичен резултат от последователна схема: проспективно, рандомизирано проучване // Dig. Черен дроб. дис. 2004. Т. 36, № 3. С. 322-326.

Гата Л., Вакил Н., Леандро Г. и др. Последователна терапия или тройна терапия за инфекция с Helicobacter pylori: систематичен преглед и мета-анализ на рандомизирани контролирани проучвания при възрастни и деца // Am. J. Gastroenterol. 2009. 20 окт.

Gisbert J.P., Bermejo F., Castro-Fernandez M. et al. Група за изследване на H. pylori на Асоциацията Espanola de Gastroenterologia. Спасителната терапия от втора линия с левофлоксацин променя неуспеха на лечението с H. pylori: испанско многоцентрово проучване на 300 пациенти // Am. J. Gastroenterol. 2008. Т. 103, № 1. С. 71-76.

Gisbert J. P., De la Morena F. Систематичен преглед и мета-анализ: базирани на левофлоксацин спасителни режими след неуспешно лечение на Helicobacter pylori // Aliment. Pharmacol. Там. 2006. Т. 23, № 1. С. 35-44.

Gotteland M., Brunser O., Cruchet S. Систематичен преглед: полезни ли са пробиотиците при контролиране на стомашната колонизация от Helicobacter pylori? Храна. Pharmacol. Там. 2006. Т. 23, № 10. С. 1077-1086.

Hu C. T., Wu C. C., Lin C. Y. и др. Ниво на резистентност към антибиотици на изолати на Helicobacter pylori в източен Тайван // J. Gastroenterol. Hepatol. 2007. Т. 22, № 7. С. 720-723.

Jafri N. S., Hornung C. A., Howden C. W. Мета-анализ: последователната терапия изглежда по-добра от стандартната терапия за инфекция с Helicobacter pylori при пациенти, които не са лекувани досега // Ann. Стажант. Med. 2008. Т. 19, № 4. С. 243-248.

Кобаяши И., Мураками К., Като М. и др. Промяна на епидемиологията на антимикробната чувствителност на щамовете Helicobacter pylori в Япония между 2002 и 2005 г. // J. Clin. микробиол. 2007. Т. 45, № 10. С. 4006-4010.

Lesbros-Pantoflickova D., Corthesy-Theulaz I., Blum A. L. Helicobacter pylori и пробиотици // J. Nutr. 2007. Т. 137, № 8. С. 812S-818S.

Malfertheiner P., Megraud F., O'Morain C. et al. Актуални концепции в управлението на инфекцията с Helicobacter pylori: Консенсусният доклад от Маастрихт III // Gut. 2007. Т. 56, № 7. С. 772-781.

Michetti P., Kreiss C., Kotloff K.L. et al. Пероралната имунизация с уреаза и термолабилен ентеротоксин на Escherichia coli е безопасна и имуногенна при инфектирани с Helicobacter pylori възрастни // Гастроентерология. 1999. Т. 116, № 6. С. 804-812.

Nista E.C., Candelli M., Cremonini F. et al. Терапия с Bacillus clausii за намаляване на страничните ефекти от лечението с Helicobacter pylori: рандомизирано, двойно-сляпо, плацебо контролирано проучване // Aliment. Pharmacol. Там. 2004. Т. 20, № 6. С. 1181-1188.

O'Connor A., ​​​​Gisbert J., O'Morain C. Лечение на инфекция с Helicobacter pylori // Helicobacter. 2009. Т. 14, Доп. 1. С. 46-51.

Park S.K., Park D.I., Choi J.S. et al. Ефектът на пробиотиците върху ерадикацията на Helicobacter pylori // Hepatogastroenterology. 2007. Т. 54, № 6. С. 2032-2036.

Вайра Д., Зуло А., Вакил Н. и др. Последователна терапия срещу стандартна терапия с три лекарства за ерадикация на Helicobacter pylori: рандомизирано проучване // Ann. Стажант. Med. 2007. Т. 146, № 3. С. 556-563.

Van der Poorten D., Katelaris P. H. Ефективността на тройната терапия с рифабутин при пациенти с трудна за ерадикация Helicobacter pylori в клиничната практика // Aliment. Pharmacol. Там. 2007. Т. 26, № 7. С. 1537-1542.

Zou J., Dong J., Yu X. Мета-анализ: Lactobacillus, съдържащ четворна терапия срещу стандартна тройна терапия от първа линия за ерадикация на Helicobacter pylori // Helicobacter. 2009. Т. 14, № 5. С. 97-107.

Zullo A., Pema F., Hassan C. и др. Първична антибиотична резистентност в щамове Helicobacter pylori, изолирани в Северна и Централна Италия // Aliment. Pharmacol. Там. 2007. Т. 25, № 6. С. 1429-1434.

В. В. Цуканов*,
О. С. Амелчугова*,
П. Л. Щербаков**, доктор на медицинските науки, професор

* Изследователски институт по медицински проблеми на Севера, Сибирски клон на Руската академия на медицинските науки, Красноярск
**Централен изследователски институт по гастроентерология, Москва

Ефективността на лечението на стомашно-чревния тракт на пациента зависи от процеса на ерадикация в тялото му. Бактерията Helicobacter pylori е способна да развие усложнения от заболявания и патологии на храносмилателната система, така че е необходимо да се определи индивидуален подход за тяхното унищожаване. Бактериалната ерадикация е една от най-важните стъпки в грижата за пациентите.

Същността на ерадикацията е използването на стандартни и индивидуални схеми за лечение на пациент от бактерията Helicobacter pylori, които са насочени към пълното му унищожаване в организма. Унищожаването на вредни микроорганизми, които са се заселили върху лигавицата на стомаха или дванадесетопръстника, създава благоприятни условия за възстановяване на тъканите, заздравяване на ерозивни образувания и язви, както и други наранявания.

Ерадикацията на Helicobacter pylori е предназначена да изключи обостряне на заболяванията, както и тяхното повторение по време на рехабилитационния период, когато тялото на пациента е изтощено от дълъг курс на лечение.

Схемите за унищожаване на вредни микроорганизми средно включват терапия за период от не повече от 14 дни. Този процес на лечение има сравнително ниска токсичност. Ефективността на употребата на лекарства и антибиотици, предписани от лекар, се изразява в доста висока производителност. Около 90% от пациентите след претърпяна повторна диагностика на стомашно-чревния тракт се считат за здрави, тъй като няма признаци на хеликобактериоза.

Ерадикацията на Helicobacter pylori включва някои функции, които правят този процес по-гъвкав при лечението на пациента. Една от най-важните характеристики е насочена към подобряване на удобството при следване на такъв курс на лечение.

Употребата на мощни инхибитори на протонната помпа помага на тялото да работи и пациентът не трябва да спазва строга диета. Разбира се, храненето трябва да бъде балансирано и много храни трябва да бъдат изключени от диетата. Въпреки това, тази група лекарства ви позволява да разширите гамата от продукти, които могат да се консумират по време на периода на лечение.

Също така продължителността на курса на лечение може да бъде променена при определени условия. Ако пациентът се подобри достатъчно бързо, тогава 14 дни антибиотична терапия могат да бъдат заменени с 10 дни или седмици.
Използването на лекарства с комбинирани свойства ви позволява едновременно да използвате по-малко количество от тях.

Много честата ежедневна употреба на лекарства с различни свойства може да влоши състоянието на пациента или да неутрализира ефекта на друг. Намаляването на броя на приетите лекарства намалява вероятността от увреждане на пациента, както и предотвратява високи нива на химикали в кръвта. Честотата на приемане на лекарства и тяхната дозировка също могат да бъдат променени. Средствата с удължена форма могат да се използват в по-малки количества, но в този случай курсът на лечение може да се изчисли за по-дълъг период.

Ерадикацията на бактерията Helicobacter pylori може да предотврати редица възможни нежелани реакции, които могат да възникнат по време на лечение със специфична схема. Правилният и индивидуален подбор на лекарства, антибиотици, инхибитори на протонната помпа, блокери на H2-хистаминовите рецептори може да намали вероятността тялото да не възприеме веществата, които са в състава им. Също така голямото разнообразие от лекарства повишава ефективността на курса на лечение.

Унищожаването на опасните микроорганизми Helicobacter pylori, започнало в ранен стадий на развитието му, позволява да се преодолее резистентността му към определени антибиотици. Колкото по-дълго се произвежда бактерията в клетките на храносмилателната система, толкова по-устойчива е тя. Този вид микроорганизъм толерира киселинната среда на стомаха и при лечение с малки дози антибиотици може да развие частична резистентност срещу тях.

Подходът на лечение може да бъде гъвкав. Ако пациентът има индивидуална непоносимост към отделни компоненти в стандартната схема, тогава някои от тях могат да бъдат заменени с лекарства, подобни на техните свойства.
Всички тези характеристики позволяват да се увеличи ефективната ерадикация на Helicobacter pylori и да се избере индивидуален подход към лечението на пациента.

Ерадикационната терапия трябва да отговаря на основните изисквания на курса на лечение:

• висока ефективност на лекарственото лечение;
• ефективно унищожаване на вредните бактерии в тялото;
• ниска честота на възможни нежелани реакции при пациента;
• рентабилност;
• активно въздействие върху язвените процеси в стомашно-чревния тракт и въздействие върху увредените зони;
• ниско ниво на влияние на най-устойчивите щамове върху честотата на процеса на ерадикация.

Колкото по-добри са тези показатели при определен режим на лечение, толкова по-ефективен ще бъде процесът на ерадикация на бактериите Helicobacter pylori.

Ерадикационната терапия не винаги може да осигури абсолютен резултат. До днес в медицината са направени много открития и подходите към лечението също са се променили.
Ефективността на терапията се е увеличила, но все още не може да гарантира пълно възстановяване от вредните бактерии. Сега ликвидирането чрез медикаментозни методи е разделено на 3 нива на терапия. Всяка следваща схема предполага увеличаване на употребата на допълнителни лекарства с различни ефекти и антибиотици.

Показания за ерадикационна терапия срещу Helicobacter pylori.
На първо място, е необходима терапия с положителните резултати от диагностицирането на тялото на пациента за хеликобактериоза. Ако този вид бактерии са причинили образуването на стомашна язва, лимфом, различни форми на гастрит.
Може да се предпише терапия, ако след резекция на стомаха се открият признаци на раков тумор. А също и по желание на самия пациент, ако близките му са болни от рак на стомаха и само след подробна консултация с лекар.

Целесъобразността от провеждане на ерадикационна терапия на Helicobacter pylori се крие в няколко аспекта.

функционална диспепсия. Диспепсията по време на ерадикация е разумен избор за профилактика по време на лечението, което подобрява благосъстоянието на пациента за значителен период от време (или до пълно възстановяване).

Гастроезофагеален рефлукс. Ако лечението е насочено към потискане на производството на солна киселина и каустични ензими от храносмилателната система и процесът на ерадикационна терапия не е свързан с проява на съществуваща гастроезофагеална рефлуксна болест в организма.

Поражението на гастродуоденалната лигавица на храносмилателната система. Ако по време на приема на нестероидни противовъзпалителни средства се предизвикат лезии, е необходима ерадикационна терапия. Това се дължи на факта, че употребата на нестероидни противовъзпалителни средства не може адекватно да предотврати повторната поява на кървене при пациенти с улцеративна патология. Също така, такива лекарства не ускоряват процеса на възстановяване на язва на стомаха и дванадесетопръстника, помагат за облекчаване на симптомите на заболяването, но не премахват причината за появата им.

Видео "Helicobacter pylori"

Схеми и препарати

Наличието на индикации за ерадикация на бактерията Helicobacter pylori се определя след диагнозата на пациента.

Ако в стомашно-чревния тракт на пациента се открият признаци за наличие на вредни микроорганизми или ДНК на тези бактерии, тогава лекарят трябва да постави правилна диагноза и да предпише режим на лечение на пациента.

Тъй като Helicobacter pylori присъства в организмите на по-голямата част от населението на света, не винаги е в етап на активно развитие. Ако човек не изпитва обостряне на симптомите на заболяване на храносмилателната система, тогава не трябва да предприемате прибързано лечение с антибиотични лекарства.

Провеждането на диагностика с различни методи ви позволява да установите с висока точност наличието на бактерии в тялото, етапа на тяхното развитие и увреждане на стомаха или дванадесетопръстника. Но само наличието на Helicobacter pylori в храносмилателните органи не е достатъчна причина за започване на ликвидирането на патогена.

Понякога наличието на бактерия се открива случайно по време на анализа на биологичен материал за наличие на патогени на други заболявания.
Без характерни признаци на заболяване на стомашно-чревния тракт, лечението на Helicobacter pylori се извършва по консервативен метод.

Такава схема се определя от гастроентеролог. Лекарят предписва специална диета и диета. Спазването на редица превантивни мерки ще помогне да се предотврати разпространението на бактерии в стомаха и червата. В такава ситуация терапията с антибиотици и други лекарства не се счита за оправдана. По време на профилактиката на храносмилателната система, радикалните схеми на лечение могат да причинят повече вреда на човек, отколкото следването на консервативни методи.

При липса на симптоми на хеликобактериоза, в допълнение към диетата и диетата, се определя схема за използване на профилактични средства. Те се основават на естествени природни съставки, а не на фармакологични препарати.
Като консервативна терапия се използват отвари на основата на лечебни билки, използването на мед и прополис, приготвянето на различни тинктури и чай.

Ако диагнозата на пациента е извършена целенасочено поради безпокойството му за редица определени симптоми, тогава вероятността за откриване на бактерия, присъстваща в тялото, е много висока. Освен това са необходими изследвания, ако има други индикации за ерадикация на Helicobacter pylori.

Интегрираният подход към диагностиката и изследването на биологичния материал на пациента позволява на лекаря да определи режима на лечение.

Методът на лечение се избира индивидуално, като се вземат предвид всички показания, резултатите от анализите и характеристиките на тялото на пациента.
Ерадикацията на хеликобактериозата включва активно лечение с антибиотици във всички схеми на лечение.

Терапевтичен режим от първа линия. Лечението по тази техника се използва много по-често от други комбинации от лекарства. Курсът на лечение от първа линия е насочен към едновременната употреба на определен тип антибиотик и лекарство, което го допълва.

Дозировката на антибиотиците се определя от лекуващия лекар индивидуално, като се вземат предвид всички важни показатели (тегло, възраст и др.).
Така че по време на ерадикацията на Helicobacter pylori могат да се използват антибиотици в различни комбинации.

1 метод. Обикновено се предписва при диагностициране на атрофия на лигавицата на стомашно-чревния тракт. Антибиотици в стандартната доза за възрастен.

Амоксицилин - 500 mg за 4 приема през деня или 1 грам за 2 приема сутрин и вечер.

Кларитромицин - 500 mg 2 пъти на ден.

Джозамицин - 1 грам 2 пъти на ден.

Нифурател - 400 mg 2 пъти на ден.

Антибиотиците трябва да се използват с допълващо лекарство. Най-често използваният метод е инхибитор на протонната помпа.

Омепразол - 20 mg. Лансопразол - 30 mg. Пантопразол - 40 mg. Езомепразол - 20 mg. Рабепразол - 20 mg. Използва се 2 пъти на ден.

2 метод. Лекарствата, които се използват в първия метод, могат да се предписват и с добавяне на допълнителен компонент - бисмутов трикалиев дицитрат - 120 mg 4 пъти на ден или двойна доза 2 пъти на ден.
Ерадикацията от първа линия обикновено отзвучава в рамките на 2 седмици. Възможно е съкращаване на периода.

Втора линия терапия. Гастроентерологът предписва такава терапия, ако предишният подход не даде необходимите резултати.

Тази техника се състои в използването на един антибиотик и две допълващи се лекарства едновременно.

Единият агент принадлежи към групата на инхибиторите на протонната помпа, а другият към групата на блокерите на Н2-хистаминовите рецептори.

Също така за ликвидиране на хеликобактериоза от втора линия могат да се използват антибиотици тетрациклин и метронидазол - 500 mg 3 пъти на ден.

Сред инхибиторите на протонната помпа лекарят избира най-подходящото лекарство: Maalox, Phosphalugel или Almagel.

Блокерите на H2-хистаминовите рецептори включват ранитидин, квамател, роксатидин и фамотидин. Един от тях трябва да бъде включен в схемата на лечение.

Всеки метод на лечение може да има различна дозировка на антибиотиците и комбинацията им с други лекарства.

Едновременната употреба на тези три групи лекарства може да повиши ефективността на ерадикационния процес. Лечението по тази схема е предназначено за 10 дни.

Схема на комбинирана терапия. Предписва се в случай, че тритерапията на хеликобактериозата не е помогнала на пациента.

Тази схема предполага максимално възможно използване на лекарства (като се има предвид предозирането). Предписват се два вида антибиотици, както и допълващи се лекарства.

Всички видове антибиотици могат да се комбинират едновременно. Например тетрациклин и метронидазол, кларитромицин и амоксициклин и други комбинации.
Правилният избор на комбинация от антибиотици ще намали вероятността от конфликт между веществата, които съставляват техния състав, а също така ще спомогне за разширяване на спектъра на тяхното действие.
Употребата на повече лекарства намалява курса на терапия до 7 дни.

Catad_tema Язвена болест - статии

Избор на ерадикационна терапия за Helicobacter pylori в случай на необходимост от повторно лечение

Т. Лапина, кандидат на медицинските науки,
ММА тях. И. М. Сеченова

Лечението на инфекция с Helicobacter pylori (Hp) може да се счита за подробно: то е стандартизирано по отношение на комбинацията от лекарства, техните дози и продължителността на курса. В Русия тази терапия е одобрена в съответните стандарти за медицинска помощ и формулярната система. Националните препоръки на много европейски страни и вътрешните стандарти за диагностика и лечение на Hp се основават на алгоритми, разработени под егидата на Европейската група за изследване на тази инфекция. Тъй като първите конференции за развитие на този консенсус бяха проведени в Маастрихт, препоръките се наричат ​​Маастрихт (конференциите бяха проведени през 1996, 2000 и 2005 г.).

Схемите на ерадикационната терапия са строго регламентирани, изглежда, че такова лечение не трябва да предизвиква въпроси. Внедряването на всеки стандарт на практика обаче не винаги е съпроводено със сто процента ефективност. Повечето от най-належащите въпроси се отнасят до избора на режим на лечение след неуспех на първия (а понякога и на втория и третия) опит.

Защо тогава при Hp понякога се налага повторен курс на ерадикационна терапия (в англоезичната литература се използва терминът “second, third-line therapy”)? Като индикатор, показващ оптималността на режима на лечение, всички препоръки от Маастрихт наричат ​​80% ерадикация на Hp. Това означава, че процентът на ерадикация на микроорганизма според критерия намерение за лечение трябва да бъде равен или по-голям от 80%. Този "целеви" процент на успешна ерадикация е предложен въз основа на анализ на данни от много клинични проучвания на различни схеми на лечение, тяхната наличност и поносимост; той също така взема предвид характеристиките на Hp (чувствителността на микроорганизма към лекарства, характеристиките на местообитанието). Постоянно високата степен на убиване на микроорганизма трябва лесно да се възпроизвежда при лечение в различни популации и различни региони и страни.

От решаващо значение е, разбира се, терапията от първа линия, която трябва да е насочена към постигане на ерадикация на Hp при максимален брой пациенти. Като терапия от първа линия препоръките от Маастрихт III предлагат следните трикомпонентни схеми на лечение (Таблица 1): инхибитор на протонната помпа в стандартна доза 2 пъти дневно + кларитромицин - 500 mg 2 пъти дневно + амоксицилин - 1000 mg 2 пъти на ден или метронидазол - 400 или 500 mg 2 пъти на ден. Минималната продължителност на тройната терапия е 7 дни, но е установено, че 14-дневен курс на лечение е по-ефективен за този режим (с 12%; 95% доверителен интервал - CI: 7–17%). Въпреки това, 7-дневната тройна терапия може да бъде приемлива, ако местните проучвания показват, че е много ефективна. Една и съща терапия от първа линия се препоръчва за всички страни, въпреки че в различните страни могат да бъдат одобрени различни дози лекарства.

Таблица 1 Стандартни тройни терапевтични схеми за Hp

Четирикомпонентната схема на лечение включва инхибитор на протонната помпа в стандартна доза 2 пъти дневно + бисмутов субсалицилат / трикалиев дицитрат - 120 mg 4 пъти дневно + метронидазол - 500 mg 3 пъти дневно + тетрациклин - 500 mg 4 пъти дневно (Таблица 1). 2). В препоръките от Маастрихт II четирикомпонентният режим е определен като терапия от втора линия. Една от новите разпоредби на препоръките от Маастрихт III е възможността за използване на такъв режим в определени клинични ситуации като терапия от първа линия (алтернативна терапия от първа линия).

Таблица 2. Схеми на четирикомпонентна ерадикационна терапия за HP

Защо се промениха идеите за оптимална първа линия терапия в препоръките от Маастрихт? Защо търсенето на по-добри схеми на лечение никога не спира? Появиха се резултати от клинични проучвания на стандартна тройна терапия (инхибитор на протонната помпа + амоксицилин + кларитромицин) в различни страни, според които не се постига „целенасочена“ ерадикация, т.е. е под 80%. Най-важната причина за намаляване на ефективността на стандартната ерадикационна терапия е резистентността на микроорганизма към антимикробни средства. В препоръките от Маастрихт III се обръща голямо внимание на въпросите за планиране на лечението в зависимост от чувствителността на Hp към антибактериални средства. По този начин комбинацията от инхибитор на протонната помпа + кларитромицин + амоксицилин или метронидазол остава препоръчителната терапия от първа линия за популации с процент на резистентност към кларитромицин под 15-20%. При популации с резистентност към метронидазол под 40%, за предпочитане е схемата инхибитор на протонната помпа + кларитромицин + метронидазол.

Нека се спрем по-подробно на проблема с резистентността на Hp към антибиотици. Според международни данни Hp резистентността към амоксицилин е 0 или по-малко от 1%. Има изключително редки съобщения за формиране на резистентност поради мутации в гена pbp-1A. Следователно резистентността към амоксицилин е изключително рядка и няма клинично значение. Също толкова рядка е резистентността към тетрациклин, която изобщо не се съобщава в много страни. Причинява се от мутация на 3 съседни нуклеотида в гена 16S rRNA (AGA 926–928→TTC). Според експериментални данни, ако се появи мутация само в 1 или 2 от тези нуклеотиди, резистентността е клинично незначима; само тройна мутация води до стабилна резистентност, която може да повлияе на резултатите от лечението.

От основно значение е чувствителността на Hp към clarithromycin и metronidazole. Броят на резистентните щамове на Hp към clarithromycin, според многоцентрово европейско проучване, е средно 9,9% (95% CI: 8,3-11,7). Установени са значителни разлики в този показател: в скандинавските страни честотата на резистентност към кларитромицин е ниска (4,2%; 95% CI: 0–10,8%); то е по-високо в Централна и Източна Европа (9,3%; 95% CI: 0–22%) и най-високо в Южна Европа (18%; 95% CI: 2,1–34,8%) (фиг. 1). Рискът от развитие на резистентност към кларитромицин е свързан с честотата на приложение на макролиди в тази популация. Поради факта, че в редица европейски страни макролидите са широко предписани в педиатричната практика за, например, респираторни заболявания, честотата на резистентност на Hp щамове към кларитромицин при деца е много висока, което прави избора на тактика за ерадикационна терапия проблем.

Ориз. 1. Разпространението на Hp щамове, резистентни към макролиди в европейските страни (според Glupczynski Y. et al., 2000)

Отговорна за резистентността към кларитромицин е мутацията на гена 23S rDNA, което води до нарушаване на пространствената конфигурация на рибозомата. Признато е, че допринася за развитието на кръстосана резистентност към макролидни антибиотици; обаче не е ясно дали всички макролиди, които проникват в стомашната лигавица по различни начини, могат да доведат до селекция на резистентни щамове in vivo.

Данните за влиянието на резистентността към clarithromycin върху резултатите от ерадикационната терапия също са различни. Максимумът от описаните ефекти е както следва: 87,8% от ерадикацията на Hp при наличие на чувствителни щамове, 18,3% при наличие на резистентни щамове.

Броят на резистентните към метронидазол Hp щамове в Европа и САЩ варира от 20 до 40%. Известно е, че в развиващите се страни броят на резистентните към метронидазол щамове е по-висок. Най-важното за селекцията на резистентни щамове е употребата на метронидазол в популацията. Механизмът на образуване на резистентност към метронидазол не е напълно ясен: подозират се промени в гена rdxA, но точните мутации не са известни.

Наблюдението (1996–2001 г.) на динамиката на резистентност към нитроимидазолови производни (метронидазол), макролиди (кларитромицин) и β-лактами (амоксицилин) в щамове Hp, изолирани в Москва, показва, че тя се различава от тази в Европа (фиг. 2). Така при възрастното население нивото на първична Hp резистентност към метронидазол още през 1996 г. надвишава средното за Европа (25,5%) и възлиза на 36,1%. През 1996–1999г имаше увеличение на броя на първично резистентните щамове на Hp към метронидазол и след това не беше открит.

Ориз. Фиг. 2. Динамика на резистентност (в%) към метронидазол, кларитромицин и амоксицилин в Hp щамове, изолирани от възрастни в Москва през 1996–2001 г. (Кудрявцева Л., 2004)

За разлика от данните, получени в Европа през 1996 г., където при възрастното население нивото на първична Hp резистентност към макролиди (кларитромицин) е 7,6%, по това време в Москва не са идентифицирани щамове на Hp, резистентни към този антибиотик. Относителното увеличение на броя на щамовете на Hp, предимно резистентни към кларитромицин, сред възрастното население за първата година на наблюдение е 8%, за втората - 6,4%, за третата - 2,7%. През 2000 г. нивото на Hp резистентност към кларитромицин леко намалява: ако през 1999 г. е 17,1%, то през 2000 г. е 16,6%. През 2001 г. се наблюдава ясно изразена тенденция към намаляване на този показател (13.8%).

През 1996 г. в Москва са изолирани 3 Hp щама, резистентни към амоксицилин; в бъдеще подобни находки не се повтарят и тези данни могат да се считат за единствените в Руската федерация и уникални.

Последните налични данни за чувствителността на Hp към антибиотици в Москва се отнасят за 2005 г.: при възрастни броят на щамовете, резистентни към метронидазол, е 54,8%, към кларитромицин - 19,3%; при деца съответно 23,8 и 28,5% (Кудрявцева Л., 2006: лично общуване).

По този начин, въз основа на най-новите данни, в Русия са се развили неблагоприятни условия за стандартна тройна терапия поради високи нива на Hp резистентност към кларитромицин и метронидазол. Въпреки това, резултатите от местните клинични проучвания показват по-голямо значение за резултатите от терапията в нашата страна на резистентност към метронидазол, отколкото към кларитромицин. Изключителното разпространение на щамове, резистентни към метронидазол, значително ограничава употребата на това антибактериално средство. Така че, според V. Ivashkin et al., В контролирано проучване, схемата "инхибитор на протонната помпа + амоксицилин + метронидазол" (одобрена от Маастрихтските препоръки I и изключена от втората им ревизия) е успешна само в 30% от случаите. Що се отнася до резистентността към макролидите, трябва да се помни, че контингентът от пациенти, от чиито щамове на биопсичен материал са изолирани за определяне на резистентност, е специален, по-специално сред тях имаше много болни. В допълнение, анализът на щамовете, получени от индивиди, живеещи в различни градове на Руската федерация, разкрива значителни разлики. По този начин в Абакан не са регистрирани щамове на Hp, резистентни към кларитромицин (Таблица 3). Това предполага, че тяхното разпространение извън Москва и Санкт Петербург е под средното европейско ниво.

Таблица 3. Честота на Hp антибиотична резистентност в различни градове на Русия през 2001 г. (Kudryavtseva L. et al., 2004)

Не трябва да се забравя, че не само антибактериалните компоненти на режима на лечение, но и инхибиторите на протонната помпа осигуряват висок процент на разрушаване на HP. Убедително е доказано, че без инхибитор на протонната помпа, при използване само на 2 едни и същи антибиотика в същите дози, ерадикацията на Hp намалява с 20-50%. Инхибиторите на протонната помпа служат като основни лекарства на схемата, осигуряващи благоприятни условия за осъществяване на действието на антибиотиците чрез мощно потискане на стомашната секреция. Ако качеството на инхибитора на протонната помпа е ниско и има малък ефект върху вътрестомашното рН, тогава процентът на ерадикация на микроорганизма няма да достигне „целевия“ праг. От друга страна, високият анти-Helicobacter ефект показва успешен контрол на стомашната секреция от инхибитора на протонната помпа и качеството на това лекарство.

Голям брой вътрешни клинични проучвания демонстрират успеха на стандартната тройна терапия дори при нейната 7-дневна продължителност. И така, в работата на В. Пасечников и др. (2004) пациенти с екзацербация на язва на дванадесетопръстника (92 души) са получили стандартна тройна терапия в продължение на 7 дни: Omez® (omeprazole, Dr. Reddy's Laboratories Ltd.) в доза от 40 mg / ден в комбинация с амоксицилин (2000 mg / ден ) и кларитромицин (1000 mg/ден). След това се извършва рандомизация: пациентите от 1-ва група продължават да получават омепразол (40 mg / ден) за още 2 седмици; пациентите от 2-ра група не са получили никакво лечение. Ерадикацията на Hp е успешна при 82,6% от пациентите (intention-to-treat; по протокол - 91,6%). В 1-ва група е 84,2% (намерение за лечение; по протокол - 92,8%), във 2-ра група - 82,2% (намерение за лечение; по протокол - 90,2%). От основно значение е фактът, че излекуване на язвата е постигнато при 91,5% от пациентите, които са получили монотерапия с Omez® след анти-Helicobacter pylori курс, и при 93,3% от пациентите, които са получили само седмичен курс на ерадикация на Hp и без допълнително лечение. По този начин, в това проучване, 7-дневната стандартна тройна терапия допринесе за постигането на „целевия“ процент на ерадикация и, освен това, заздравяване на язва дори без продължаване на монотерапията с омепразол, което индиректно показва ефективността на курса срещу Helicobacter pylori.

Правят се различни опити за подобряване на ефективността на стандартната тройна терапия. По този начин има доказателства, че комбинацията от анти-Helicobacter режим с пробиотик води до увеличаване на степента на ерадикация на Hp и намалява честотата на нежеланите реакции. Наскоро в Москва беше проведено проучване с добавянето на пребиотика лактулоза (Normaze) към стандартната тройна терапия. Omez® (40 mg/ден) в комбинация с амоксицилин (2000 mg/ден) и кларитромицин (1000 mg/ден) е предписан за 12 дни, а при една група пациенти е комбиниран с Normase. Ерадикацията на Hp в тази група е постигната в 85% от случаите, в другата - в 90% от случаите (разликата не е значима). Въпреки факта, че лактулозата не е допринесла за увеличаване на ерадикацията на Hp (процентът все още надвишава „целевата“ граница), тя намалява честотата на разстройствата на изпражненията и метеоризма.

Първа линия терапия - стандартна тройка– не е загубил значение за Русия. Успехът на ерадикацията на Hp зависи от точното спазване на този стандарт от лекаря и пациента. Колкото по-висок е резултатът, толкова по-малка е вероятността за повторно лечение. Най-разумният начин за повишаване на ефективността на стандартната тройна терапия трябва да се признае като увеличаване на нейната продължителност до 14 дни.

Как трябва да се планира терапията от втора линия, когато терапията от първа линия е неуспешна? Трябва да се избягва предписването на антибиотици, които пациентът вече е приемал. Това е един от основните (но не общопризнати) постулати, на които се основава такова планиране. От гледна точка на експертите - авторите на препоръките от Маастрихт III, най-правилният избор в тази ситуация е бисмутова четворна терапия. До същия извод стигат и авторите на American Guidelines for the Diagnosis and Treatment of Hp. При анализ на няколко десетки клинични проучвания, използващи четворна терапия като терапия от втора линия, средната степен на ерадикация на микроорганизма е 76% (60-100%). Тази схема е достъпна, сравнително евтина и ефективна. Неговите недостатъци включват голям брой таблетки и капсули, които трябва да се приемат ежедневно (до 18 броя на ден), четирикратен режим на дозиране и сравнително често развиващи се нежелани реакции.

Препаратите с бисмут не се предлагат в някои страни и препоръките от Маастрихт III предлагат като схеми от втора линия опции за тройна терапия: инхибитор на протонната помпа и амоксицилин, и тетрациклин или метронидазол се появяват като антибактериално средство. В Русия няма систематизиран опит в използването на такива схеми, въпреки че има доказателства за много ниска ефективност на 7-дневната тройна терапия: инхибитор на протонната помпа + амоксицилин + метронидазол.

В групата пациенти с неуспешна стандартна тройна терапия 12-дневното лечение с инхибитор на протонната помпа в комбинация с амоксицилин и рифабутин (150 mg) води до ерадикация на Hp в 91% от случаите, а доказаната резистентност към метронидазол и кларитромицин не повлиява резултатът. Привлекателната страна на употребата на рифабутин е много ниската вероятност за образуване на Hp резистентност към него (описана само в отделни случаи). Механизмът на образуване на резистентност (кръстосана към всички рифамицини) е точкова мутация на гена rpoB. Препоръките от Маастрихт III настояват за предпазлива употреба на този антибиотик, тъй като широкото му използване може да доведе до селекция на резистентни щамове на микобактерии.

Тройната терапия с левофлоксацин изглежда удобна за използване и доста ефективна: инхибитор на протонната помпа в стандартна доза два пъти дневно в комбинация с амоксицилин (2000 mg/ден) и левофлоксацин (500 mg/ден). Като втора линия терапия след неуспешна стандартна тройна терапия, този режим е доказано, че е много ефективен. Но с употребата на левофлоксацин се свързва проблемът с развитието на резистентност към хинолони поради редица мутации в гена gyrA. В наскоро публикувано френско проучване, което изследва голям брой Hp щамове, е установена резистентност при 17,2% от тях. В работата на италиански автори (с много по-малък брой изследвани щамове) резистентност към левофлоксацин е установена в 30,3% от случаите; степента на успешна ерадикация на микроорганизъм, чувствителен към този антибиотик, е 75% срещу 33,3% при наличие на резистентност.

В най-новите експертни препоръки и прегледи по този въпрос много голямо внимание се обръща на новата схема за ерадикация на Hp - секвенциална терапия. добре последователна терапияотнема 10 дни: през първите 5 дни се предписва инхибитор на протонната помпа в стандартна доза два пъти дневно в комбинация с амоксицилин (2000 mg / ден); след това за още 5 дни - инхибитор на протонната помпа в стандартна доза два пъти дневно в комбинация с кларитромицин (1000 mg / ден) и тинидазол (1000 mg / ден). В италианско проучване с последователна терапия, ерадикацията на Hp (намерение за лечение) е 91 срещу 78% в групата за сравнение (10-дневна стандартна тройна терапия). В групата пациенти, заразени с щамове, резистентни към кларитромицин, тази цифра достига 89 срещу 29%.

За да се изключи неуспех в ерадикацията на Hp, стандартната тройна терапия трябва да се прилага в пълна доза и, ако е възможно, в продължение на 14 дни. Изборът на схеми на лечение в случай на неуспех на терапията от първа линия е доста широк и позволява да се вземат предвид индивидуалните характеристики на пациента.

ЛИТЕРАТУРА
1. Ивашкин В. Т., Лапина Т. Л., Бондаренко О. Ю. и др. Азитромицин в ерадикационната терапия на инфекция с Helicobacter pylori: резултати от клинично изпитване и фармакоикономически аспекти // Ros. списание гастроентер., хепатол., колопроктол. – 2001 г.; XI: 2 (Приложение No 13б); 58–63.
2. Кудрявцева Л. В. Регионални генотипове и нива на резистентност към антибактериални лекарства Helicobacter pylori. Резюме … док. пчелен мед. науки. - М., 2004. - С. 40.
3. Минушкин О. Н., Зверков И. В., Ардатская М. Д. и др. Ерадикационно лечение с нормаза на дуоденална язва, свързана с Helicobacter pylori // Клин. перспективи на гастроентерологията, хепатологията. – 2007 г.; 5:21–25.
4. В. Д. Пасечников, О. Н. Минушкин, С. А. Алексеенко и др. Ерадикацията на Helicobacter pylori достатъчна ли е за излекуване на дуоденални язви? // Клин. перспективи на гастроентерологията, хепатологията. – 2004 г.; 5:27–31.
5. Borody T.J., Pang G., Wettstein A.R. et al. Ефикасност и безопасност на "спасителна терапия", съдържаща рифабу-тин, за резистентна инфекция с Helicobacter pylori // Aliment. Pharmacol. Там. – 2006 г.; 23:481-488.
6. Cattoir V., Nectoux J., Lascols C. et al. Актуализация на резистентността към флуорохинолони при Helicobacter pylori: нови мутации, водещи до резистентност и първо описание на gyrA полиморфизъм, свързан със свръхчувствителност // Int. J. Antimicrob. агенти. – 2007 г.; 29: 389-396.
7. Chey W.D., Wong B.C.Y. et al. Насоки на Американския колеж по гастроентерология относно лечението на инфекция с Helicobacter pylori // Am. J. Gastroent. – 2007 г.; 102: 1808–1825.
8. Cheng H.C., Chang W.L., Chen W.Y. et al. Левофлоксацин-съдържаща тройна терапия за ликвидиране на персистиращия H. pylori след конвенционална неуспешна тройна терапия // Helicobacter. – 2007 г.; 12: 359-363.
9. Съвременна европейска концепция за лечение на Helicobacter pylori инфекция. Консенсусният доклад от Маастихт. Европейската група за изследване на Helicobacter pylori (EHPSG) // Gut. – 1997 г.; 41:8–13.
10. Ди Марио Ф., Каваларо Л. Г., Скарпинято С. „Спасителни“ терапии за лечение на инфекция с Helicobacter pylori // Dig. дис. – 2006 г.; 24: 113-130.
11. Egan B.J., Katicic M., O'Connor H.J. et al. Лечение на Helicobacter pylori // Helicobacter. – 2007 г.; 12:31–37.
12. Ford A., Moayyedi P. Как могат да се подобрят настоящите стратегии за ерадикационна терапия на Helicobacter pylori? // Мога. J. Gastroenterol. – 2003 г.; 17 (Допълнение B): 36–40.
13. Glupczynski Y., Megraud F., Lopez-Brea M. et al. Европейско многоцентрово проучване на in vitro антимикробна резистентност при Helicobacter pylori // Eur. J.Clin. микробиол. заразявам. дис. – 2000 г.; 11: 820-823.
14. Graham D. Y., Lu H., Yamaoka Y. Докладна карта за оценка на терапията с Helicobacter pylori // Helicobacter. – 2007 г.; 12: 275-278.
15 Hojo M., Miwa H., Nagahara A. и др. Обобщен анализ на ефикасността на режимите на лечение от втора линия за инфекция с Helicobacter pylori // Scand. J. Gastroenterol. – 2001 г.; 36:690-700.
16. Malfertheiner P., Megraud F., O'Morain C. et al. Текуща концепция за лечение на инфекция с Helicobacter pylori - консенсусният доклад от Маастихт 2 – 2000 г. // Aliment. Pharmacol. Там. – 2002 г.; 16: 167-180.
17. Malfertheiner P., Megraud F., O'Morain C. et al. Текуща концепция за лечение на инфекция с Helicobacter pylori: Консенсусният доклад от Маастихт III // Gut. – 2007 г.; 56:772-781.
18. Megraud F. H. pylori антибиотична резистентност: разпространение, значение и напредък в тестването // Gut. – 2004 г.; 53: 1374–1384.
19. Perna F., Zullo A., Ricci C. et al. Базирана на левофлоксацин тройна терапия за повторно лечение на Helicobacter pylori: роля на бактериалната резистентност // Dig. Черен дроб. дис. – 2007 г.; 39:1001-1005.
20. Tong J.L., Ran Z.H., Shen J. et al. Мета-анализ: ефектът от добавянето на пробиотици върху степента на ерадикация и нежеланите реакции по време на терапията за ерадикация на Helicobacter pylori // Aliment Pharmacol Ther. – 2007 г.; 15: 155-168.
21. Вайра Д., Зуло А., Вакил Н. и др. Последователна терапия срещу стандартна терапия с три лекарства за ерадикация на Helicobacter pylori: рандомизирано проучване // Ann. Стажант. Med. – 2007 г.; 146: 556-563.

През 1985 г. в Australian Journal of Medicine учените Бари Маршал и Робин Уорън публикуват резултатите от своите експерименти, които показват, че инфекцията с Helicobacter pylori причинява гастрит. За откриването на ролята на този микроорганизъм в развитието на заболявания на храносмилателния тракт учените през 2005 г. получиха Нобелова награда за физиология или медицина. Оттогава минаха много години, а ролята и влиянието на H. pylori върху стомашно-чревния тракт продължава да се изучава активно. Основните въпроси, които вълнуват учените, включват следното: струва ли си да се унищожат бактериите, както и кой режим на антибиотично лечение е най-ефективен?

Заслужава ли си да се лекуват бактерии?

Въпреки че има противници на теорията, че Helicobacter pylori е основната причина за гастрит и стомашни язви, повечето лекари и изследователи настояват за ерадикацията (унищожаването) на този микроорганизъм.

Разпространението на човешката инфекция с Helicobacter pylori достига 50% в световен мащаб.

Helicobacter pylori е причина за повечето случаи на гастрит, пептична язва на стомаха и дванадесетопръстника

Според статистиката бактерията Helicobacter pylori е причина за повече от 90% от язвата на дванадесетопръстника и 70-80% от язвата на стомаха, повече от 90% от гастрита.

Ако попитате по-възрастните лекари, можете да разберете, че с въвеждането на лечение, основано на унищожаването на инфекцията, броят на усложненията, понякога изискващи травматични хирургични интервенции, е намалял няколко пъти.

Показания за ерадикация на Helicobacter pylori

Показания за бактериална ерадикация:

• язва на стомаха и/или дванадесетопръстника (активна или излекувана, усложнения на пептична язва);
• атрофичен гастрит;
• MALT-лимфом на стомаха;
• пациенти с рак на стомаха роднини от 1-ва степен;
• състояние след частично или след ендоскопско лечение поради неоплазма на стомаха (MALT-лимфом, аденом, рак);
• тежко възпаление, засягащо целия стомах;
• възпаление, ограничено главно до тялото на стомаха;
• интензивни атрофични промени;

Веднъж на всеки 5-6 години се събира конгрес на учени и лекари, който публикува препоръки за ерадикация на Helicobacter pylori. Те се наричат ​​Маастрихтски консенсус. Последният подобен консенсус (четвърти) беше събран през 2010 г. във Флоренция, където между другото се обсъждаше колко трябва да се приема едно или друго лекарство.

• дългосрочно (повече от 1 година) лечение, което намалява секрецията на стомашна киселина;
• повишен рисков фактор за развитие: тютюнопушене в големи количества, интензивно излагане на прах, въглища, кварц, цимент и/или работа в мина;
• желанието на пациент, който се страхува да не се разболее от рак;
• диспепсия, която не е свързана с пептична язва (функционална диспепсия);
• недиагностицирана диспепсия (като част от стратегията "преглед и лечение");
• гастроезофагеална рефлуксна болест;
• предотвратяване на развитието на язви и техните усложнения преди или по време на продължително лечение с нестероидни противовъзпалителни средства;
• необяснима желязодефицитна анемия;
• първична имунна тромбоцитопенична пурпура;
• дефицит на витамин В12.

При наличие на тези индикации пациентът трябва да бъде прегледан. Ако се открие инфекция, трябва да се започне лечение.

Какви са режимите на лечение

Целта на ерадикацията е да се излекува заболяването, да се предотврати рецидив на пептична язва и да се намали рискът от развитие на рак на стомаха. При предписване на режим на лечение се взема предвид разпространението на резистентни към кларитромицин щамове на Helicobacter pylori в района на пребиваване на пациента, цените на лекарствата, алергичните и нежеланите реакции и лекотата на приемане на лекарства.

Оптималният режим за ерадикация на H. pylori трябва да бъде ≥95% успешен при пациенти, инфектирани с чувствителни бактериални щамове и ≥85% успешен при пациенти с резистентни щамове на микроорганизми. Желателно е тези лекарства да бъдат лесни за приемане, тогава пациентът ще бъде по-склонен към лечение.H. pylori, както всеки друг микроорганизъм, е развил резистентност към действието на антибактериални лекарства, което доведе до разработването на няколко метода на лечение.

Критериите за избор на конкретна схема са наличието на бактериална резистентност към кларитромицин в региона на пребиваване на пациента. Ако в страната резистентността на Helicobacter pylori към този антибиотик надвишава 15-20%, той не се използва в хода на лечението.

Всички схеми за ерадикация на H. pylori, в допълнение към антибактериалните средства, включват инхибитори на протонната помпа (PPI). Те потискат образуването на стомашна киселина и повишават киселинността в стомаха, създавайки неблагоприятни условия за живота на този микроорганизъм, като по този начин го убиват.Инхибиторите на протонната помпа включват омепразол, пантопразол, езомепразол, лансопразол.

Галерия с инхибитори на протонната помпа (PPI)

Пантопразол Ланзопразол Омепразол

Лечение в страни с ниска резистентностз.pylori към кларитромицин (<15–20% штаммов)

Лечение от първа линия (класическа тройна терапия)

Първият ред включва:

• традиционна тройна терапия: за 7 дни PPI + кларитромицин + амоксицилин или метронидазол (при алергия към пеницилини). За повишаване на ефективността на лечението може да се обмисли удвояване на дозата на PPI и/или увеличаване на продължителността на лечението до 10-14 дни;
• бисмут-съдържаща четворна терапия (бисмутов субцитрат (субсалицилат) + тетрациклин хидрохлорид + метронидазол или тинидазол + PPI за 10-14 дни).

Втора линия

• четворна терапия, съдържаща бисмут (бисмутов субцитрат (субсалицилат) + тетрациклин хидрохлорид + метронидазол или тинидазол + PPI за 10-14 дни) - ако традиционната тройна терапия е била използвана като първа линия;
• тройна терапия на базата на левофлоксацин (левофлоксацин + амоксицилин + PPI за 10-14 дни).

трети ред

При неуспех на първите две линии на лечение се предписва индивидуална терапия въз основа на определяне на чувствителността на H. pylori култура, изолирана след стомашна биопсия, към антибактериални средства (най-често към clarithromycin и levofloxacin).

Ако H. pylori е чувствителен към кларитромицин, се препоръчва тройна терапия: амоксицилин + кларитромицин или тинидазол или метронидазол + PPI за 10-14 дни

Ако тя е чувствителна към левофлоксацин, се предписва следният списък от лекарства: левофлоксацин + PPI + амоксицилин за 14 дни.

Страни с висока бактериална устойчивосткъм кларитромицин (>15-20% от щамовете)

Първа линия терапия

• Бисмут-съдържаща четворна терапия (бисмутов субцитрат (субсалицилат) + тетрациклин хидрохлорид + метронидазол или тинидазол + PPI за 10-14 дни);
• последователна терапия (първите пет дни - PPI + амоксицилин; следващите 5 дни - PPI + кларитромицин + метронидазол или тинидазол); този режим не е показан за съпътстваща резистентност на H. pylori към кларитромицин и метронидазол;
• съпътстваща терапия (PPI + амоксицилин + кларитромицин + метронидазол или тинидазол за 10-14 дни) - така наречената четворна терапия без бисмут.

Втора линия

Ако лечението от първа линия е неуспешно, се препоръчва тройна терапия, базирана на левофлоксацин (левофлоксацин + амоксицилин + PPI за 10-14 дни).

трети ред

Схемите на лечение се основават на определяне на чувствителността на Helicobacter pylori към антибиотици (най-често към левофлоксацин или кларитромицин).

Трябва да се помни, че само лекар може да предпише конкретен режим на лечение въз основа на индивидуалните характеристики на здравето на пациента, резултатите от изследването и данните за разпространението на резистентни към антибиотици щамове на H. pylori в региона.

Противопоказания и странични ефекти

При 5-20% от пациентите се наблюдават нежелани реакции при прием на лекарства за унищожаване на бактериите. Те обикновено са леки и не изискват прекъсване на лечението.

Име на лекарството	Странични ефекти Често срещан	Странични ефекти рядко	Противопоказания
инхибитори на протонната помпа	кашлица; фарингит; болка в корема; диария.	парестезия (нарушена чувствителност); алопеция (плешивост).	нарушена бъбречна функция; за някои средства - бременност и детство.
Кларитромицин	стомахът може да боли; променено усещане за вкус (метален вкус).	алергични реакции.	свръхчувствителност към макролиди
Амоксицилин	обрив; диария.	кристалурия (солни кристали в урината); алергични реакции.	свръхчувствителност към пеницилини и цефалоспорини; инфекциозна мононуклеоза (инфекциозно вирусно заболяване); с повишено внимание - бременна.
Метронидазол	тромбофлебит; гадене; главоболие; вагинално течение.	токсично увреждане на зрителния нерв; хепатит; тромбоцитопения (намаляване на тромбоцитите в кръвта).	свръхчувствителност към лекарството; I триместър на бременността; заболявания на кръвоносната система; увреждане на ЦНС.
Бисмутови соли	тъмно оцветяване на езика, зъбите и изпражненията; диария; гадене; повръщане.	световъртеж; главоболие; токсично увреждане на нервната система.	бременност; кърмене; заболяване на бъбреците.
Тетрациклин	повишена чувствителност към светлина	азотемия (повишаване на съдържанието на азотни вещества в кръвта)	свръхчувствителност към лекарството; бъбречни и чернодробни заболявания; бременност; кърмене; детство.
Тинидазол	променено усещане за вкус (метален вкус); кандидозен вагинит (гъбична инфекция на влагалището).	объркване; възбуда; конвулсии.	свръхчувствителност към лекарството; бременност; кърмене; заболявания на кръвоносната система; заболявания на нервната система; детство.
Левофлоксацин	диария; главоболие; гадене.	аритмия (нарушения на сърдечния ритъм); хипогликемия (намаляване на нивата на кръвната захар); реакции на свръхчувствителност; тендинит (възпаление на сухожилията).	свръхчувствителност към лекарството; епилепсия; анамнеза за тендинит, причинен от флуорохинолони; детство; бременност; кърмене.

Откриване на антибиотично лечение (видео)

Инфекцията с Helicobacter pylori остава една от основните причини за гастрит и стомашна язва. Навременното лечение ви позволява да убиете тази бактерия и да намалите вероятността от рецидив на заболявания, техните усложнения и развитието на рак на стомаха.